Jak zapobiegać krztuścowi wśród niemowląt?

Pomimo prowadzenia powszechnych programów szczepień obejmujących ochronę przeciwko krztuścowi w krajach rozwiniętych choroba ta wciąż pozostaje najczęstszą przyczyną hospitalizacji i zgonów niemowląt z powodu chorób, którym można zapobiegać szczepieniami. Epidemie o szczególnie wysokim nasileniu pojawiają się cyklicznie co 3-4 lata. Obserwacje te dowodzą, że choć szczepionka przeciwko krztuścowi jest skuteczna w zapobieganiu klinicznym objawom choroby, w pełni nie chroni przed zakażeniem i transmisją Bordetella pertusis.

Podobne zależności obserwowane są w wielu krajach, w których od wielu lat prowadzone są programy szczepienia przeciwko krztuścowi. Zachorowalność zwiększa się w grupie nastolatków i osób dorosłych, co tłumaczy się wygasaniem odpowiedzi immunologicznej po szczepieniu. W połowie 2011 roku w Wielkiej Brytanii zaobserwowano epidemię krztuśca, która dotknęła przede wszystkim nastolatków i dorosłych. W kolejnym roku wciąż obserwowano zwiększanie zachorowalności, przy czym w tym czasie choroba rozszerzyła się na niemowlęta, które stanowią grupę wiekową najbardziej narażoną na powikłania i zgon z powodu krztuśca. Choć w porównaniu z latami 70-tymi ubiegłego wieku ogólna zapadalność na tę chorobę wciąż pozostaje niska, znaczące zwiększenie zapadalności w grupie dzieci poniżej 3 miesiąca życia spowodowało ogłoszenie narodowej epidemii. W odpowiedzi na ogłoszenie epidemii Joint Committee on Vaccination and Immunisation zalecił stosowanie tymczasowego programu szczepień dla kobiet ciężarnych.

Dawka przypominająca dla nastolatków

W odpowiedzi na zwiększanie zapadalności na krztuśca w grupie nastolatków i dorosłych niektóre kraje, w tym Stany Zjednoczone, Australia i Francja, wprowadziły rutynową dawkę przypominającą podawaną nastolatkom. W 2010 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) potwierdziła, że dawka przypominająca szczepionki chroni przed rozwojem krztuśca u nastolatków i dorosłych, ale nie ma wystarczających dowodów, które wskazywałyby na pojawienie się pośredniej ochrony wobec niemowląt.

Przeprowadzono niewiele badań mających na celu analizę czasu trwania odpowiedzi poszczepiennej po podaniu dawki przypominającej Tdap w grupie nastolatków. Szacuje się, że czas trwania odpowiedzi poszczepiennej w tej grupie wynosi 6-10 lat. Ekstrapolacja wyników badań uzyskanych w grupie osób dorosłych sugeruje, że poziom przeciwciał ochronnych równy poziomowi sprzed szczepienia osiągany jest po około 9,5-15 latach od podania dawki przypominającej. Wygasanie odpowiedzi immunologicznej po podaniu dawki przypominającej nastolatkom powoduje, że młodzi dorośli w wieku reprodukcyjnym są już narażeni na zakażenie krztuścem. A to właśnie ta grupa wiekowa ma najczęściej kontakt z niemowlętami i małymi dziećmi.

Wydaje się, że za zwiększenie zapadalności na krztuśca w grupie małych dzieci odpowiedzialne jest właśnie przesunięcie wiekowe populacji wrażliwej na zachorowanie z grupy nastolatków na młodych dorosłych zostających rodzicami. Część ekspertów jest zdania, że należy wprowadzić dodatkowe szczepienie uzupełniające podawane w odstępach co 10 lat od ostatniej dawki przypominającej.

Strategia kokonowa

Celem strategii kokonowej (szczepienie osób z kontaktu domowego małych dzieci, w tym kobiet po porodzie) oparte jest na obserwacji, że niemowlęta często zakażają się krztuścem w domu. Badanie przeprowadzone w Kanadzie, Francji, Niemczech i Stanach Zjednoczonych wykazało, że w 76-83% przypadków potwierdzonego źródła zakażenia u niemowlęcia, nosicielem była osoba z tego samego gospodarstwa domowego, zazwyczaj jedno z rodziców. Większość z tych osób miała ponad 20 lat. Inne badanie, przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wykazało, że jedna piąta niemowląt przyjmowanych do oddziału intensywnej terapii z powodu choroby układu oddechowego była zakażona krztuścem. Przyczyną połowy z tych przypadków było zakażenie przez dorosłego członka rodziny.
Aby szczepienie matek po porodzie było skuteczne w zapobieganiu zakażania niemowląt musi się ono odbyć tuż po porodzie. Badania odpowiedzi humoralnej po szczepieniu przy pomocy preparatu Tdap w grupie kobiet w okresie połogu wykazało, że miano przeciwciał klasy IgA i IgG przeciwko krztuścowi pozostaje niewykrywalne nawet 5-7 dni po szczepieniu. Maksymalna odpowiedź poszczepienna jest obserwowana dopiero po 14 dniach od podania szczepienia. Oznacza to, że szczepienie kobiet w połogu wciąż pozostawia dwutygodniową lukę w ochronie noworodka przed zakażeniem krztuścem. Strategia kokonowa polecana jest przez ekspertów wielu krajów, w tym m.in. Australii, Stanów Zjednoczonych i Francji. Mimo to dane na temat wpływu strategii kokonowej na zachorowalność w populacji oraz poziom wszczepienia są wciąż bardzo ograniczone. Największym problemem programu szczepień kokonowych jest problem z wprowadzeniem szczepień w okresie okołoporodowym oraz utrudnienia w kontakcie z ojcami i innymi osobami pozostającymi w kontakcie z dzieckiem w gospodarstwie domowym.

Podsumowanie

Coraz więcej krajów donosi o wybuchach epidemii krztuśca w grupie niemowląt. Wiążą się one zwykle z dużą chorobowością i śmiertelnością wśród dzieci, które zgodnie z kalendarzem szczepień nie otrzymały jeszcze nawet jednej dawki szczepionki przeciwko krztuścowi. Wydaje się, że szczepienie matek jest obecnie jedyną formą ochrony dzieci z najmłodszej grupy wiekowej, która jest jednocześnie okresem największej wrażliwości na zakażenie i najwyższej śmiertelności. W konsekwencji wiele krajów, w tym m.in. Wielka Brytania, wprowadziło tymczasowe szczepienia matek przeciwko krztuścowi celem ograniczenia śmiertelności niemowląt związanej z tą chorobą.